? ? ? ?復合妊娠指同時發生在2個或以上種植部位的妊娠，包括宮內外復合妊娠、雙側輸卵管同時妊娠、輸卵管合并卵巢妊娠等，其中以宮內外復合妊娠最常見。宮內外復合妊娠在自然妊娠中非常罕見，發生率約1/30000，隨著輔助生殖技術廣泛開展，其發生率明顯增高，達1%左右。復合妊娠會有哪些臨床癥狀？復合妊娠怎么治療？復合妊娠時宮內胎兒能否保留？如需手術選擇開腹還是腹腔鏡？腹腔鏡對宮內胎兒是否有影響？妊娠期麻醉是否對宮內胎兒有影響？術后恢復期有多久？……別著急，今天，承德市婦幼保健院 承德市兒童醫院婦科醫生將為您科普關于復合妊娠的那些事兒……

復 合 妊 娠 的 臨 床 癥 狀

? ? ? ?宮內外復合妊娠臨床表現無特異性，主要表現為腹痛及陰道流血。超聲是宮內外復合妊娠的主要診斷方法，多數在孕早期得到診斷。宮內外復合妊娠易于漏診，主要原因包括對宮內外復合妊娠的警惕性不足，超聲發現宮內妊娠存在的證據，使超聲醫生或婦產科醫生認為能夠同時排除異位妊娠的存在，以及宮內外復合妊娠缺乏特異性的癥狀和體征。當然，不能完全排除異位妊娠生長速度慢于宮內妊娠，導致超聲診斷困難。若出現以下情況需要警惕宮內外復合妊娠的存在： ? ?（1）輔助生殖技術后妊娠。 ? ?（2）在人工流產、自然流產進行診刮后hCG持續不降或升高。 ? ?（3）子宮明顯大于停經天數。 ? ?（4）在自然妊娠后出現不止1個黃體。

? ?（5）在異位妊娠的癥狀和體征明確存在時，無陰道流血。

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復 合 妊 娠 的 治 療

? ? ? ?宮內外復合妊娠治療方式的選擇首要取決于宮內妊娠情況以及患者保留宮內妊娠的意愿。若宮內妊娠發育不良或不需要保留宮內妊娠，則復合的異位妊娠的治療方式無異于一般的異位妊娠。若宮內妊娠發育正常，且患者需要保留，則宮外妊娠治療方案的選擇取決于異位妊娠的部位、異位妊娠包塊大小、是否破裂出血、hCG值、患者生命體征是否平穩等，包括期待治療、保守治療、手術治療以及少見的治療方式。

? ? ?（1）期待治療?? ?較少采用，文獻報道見于宮內合并子宮瘢痕妊娠、宮角妊娠等病例。異位妊娠包塊不大，無胎心，無破裂，密切隨訪中患者預后良好。

? ? ?（2）保守治療?? ?若診斷明確，并且無內出血表現，生命體征平穩，可以考慮保守治療。多選擇超聲引導下減胎術，穿刺包塊局部，吸出囊液及胚芽和（或）包塊內注入氯化鉀、高濃度氯化鈉、高滲葡萄糖、甲氨蝶呤（MTX）等。因存在MTX妊娠期治療致畸風險，應盡量避免使用MTX進行治療。保守治療成功者仍有可能發生遠期異位妊娠包塊破裂、晚期出血以及治療失敗轉手術治療的風險，需要嚴密監測，應有良好的隨訪及急診條件，保障孕婦安全。

? ? ?（3）手術治療?? ?若保守治療無效或有腹腔內出血或宮外包塊診斷不明確時，需進行手術治療，常見手術方式包括開腹手術和腹腔鏡手術。手術的焦點在于能否安全清除宮外妊娠組織并保留宮內妊娠以及手術對宮內妊娠的安全性。腹腔鏡手術優點包括手術恢復快、創傷小、抗生素及麻醉藥物使用少等。由于多數宮內外復合妊娠發生在孕早期，所以臨床醫生以及麻醉醫生擔心氣腹以及麻醉藥物對宮內妊娠的影響。相對縮短手術時間、降低氣腹壓力對胎兒影響小。全球范圍內隨訪研究顯示，孕早期接受腹腔鏡手術孕婦分娩的胎兒未發現遠期不良結局。

? ? ?（4）其他少見治療方式??宮腔鏡手術、宮頸管內操作、子宮動脈栓塞或結扎術等，應用于宮內復合宮頸妊娠、子宮瘢痕妊娠等。

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復 合 妊 娠 的 預 后

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? ? ?宮內合并輸卵管妊娠的活產率較高，尚未見文獻報道早產、胎兒畸形、孕期反復出血、產后出血等并發癥發生率明顯升高。以下是本院救治過的復合妊娠的真實案例：

? ? ? ?案例一 ? ? ? ?張女士? 我院生殖醫學中心體外受精胚胎移植術后35天，移植胚胎兩枚，突發腹痛、疲乏無力，入院診斷：復合妊娠、輸卵管壺腹部妊娠破裂、腹腔內出血、失血性休克，輸血同時進行腹腔鏡手術切除患側輸卵管，術后保胎治療至妊娠12周，孕期順利，因隱形臍帶脫垂足月剖宮產，新生兒體健，目前4周歲。 ? ? ? ? ?案例二 ? ? ? ?崔女士 ?因盆腔炎性疾病后遺癥于外院行雙側輸卵管切除術，術后1年在北醫三院生殖醫學中心進行體外受精胚胎移植，移植胚胎兩枚，移植術后43天突發下腹痛就診，入院診斷：復合妊娠（其一左側宮角妊娠）、宮角妊娠破裂、腹腔內出血，急診行腹腔鏡宮角部妊娠組織清除術，術后保胎治療至12周，孕期平順，足月剖宮產，新生兒體健，目前3周歲。 ? ? ? ? ?案例三 ? ? ? ?徐女士 本市外院進行體外受精胚胎移植，移植胚胎兩枚，疑診復合妊娠監測中，因新冠疫情原因封控在家，未常規產檢，移植術后53天突發下腹痛于本市某三級醫院住院治療，因輸卵管間質部妊娠包塊直徑約5cm，胎芽長2.5cm，活胎，出血高風險，但患方強烈要求保留宮內胎兒，在治療方式及選擇上，醫患雙方未能達成共識，遂轉入我院治療，入院診斷：復合妊娠（其一左側輸卵管間質部妊娠不全破裂）、行腹腔鏡輸卵管間質部妊娠組織清除術，術程順利，術后孕婦恢復良好，術后第7天超聲檢查宮內妊娠狀態良好。

? ? ? ?綜上所述，隨著輔助生殖技術的廣泛應用，宮內外復合妊娠發病率逐漸升高，臨床醫生需加強學習。宮內外復合妊娠的臨床表現以腹痛及陰道流血為主，缺乏特異性，因此主要依賴超聲診斷，多數可以在孕早期得到診斷。宮內外復合妊娠的治療以保守治療和手術治療為主。由于多數患者要求保留宮內妊娠，治療時需要綜合考慮到對宮內妊娠的影響和患者安全性，個體化選擇治療方案?？偟膩碚f，宮內合并輸卵管妊娠預后較好，能獲得較好的妊娠結局，而其他類型的宮內外復合妊娠病情復雜，處理困難，須綜合性診治。

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